На рассмотрении Госдумы находится законопроект, который может изменить порядок работы системы ОМС. Если его примут, губернаторы получат право передавать функции страховых компаний территориальным фондам ОМС, чтобы устранить дублирование функций страховых компаний и фондов. Страховщики считают, что это негативно повлияет на прозрачность проверок расходования средств, а также затруднит процессы разрешения споров пациентов с медучреждениями. По данным Банка России, в 2024 году для оплаты медпомощи по ОМС было выделено 3,3 трлн рублей, а по итогам года на оплату услуг для 142,9 млн застрахованных потрачено 3,145 трлн рублей. Более 90% этих средств были использованы с помощью десяти страховых компаний, всего в системе работает 23 страховщика
Правительство внесло в Госдуму , который позволит губернаторам передавать функции страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ТФОМС) — структурам, подведомственным местным властям. Среди этих функций: полисное обеспечение, ведение персонифицированного учета в сфере ОМС, оплата оказанной медпомощи, а также защита прав застрахованных лиц, включая работу с обращениями граждан, проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи в рамках досудебного разрешения конфликтных ситуаций.
Формально документ не обязывает регионы переходить на новую схему, а лишь дает им такое право. Но фактически он открывает путь к модели, в которой система ОМС превращается из страховой — с участием независимых компаний — в полностью государственную. Для граждан это изменение почти незаметно: полис ОМС сохранится, медицинская помощь будет предоставляться в тех же больницах. Но исчезнет привычный посредник — страховая компания, которая сегодня обязана рассматривать жалобы, проверять правильность начислений и защищать права пациента. Чем это грозит?
Назад в 1990-е
Нынешняя российская система ОМС формировалась в начале 1990-х. Один из ее основоположников — Владимир Гришин, который являлся первым директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) с 1993-го по 1998 год, а сегодня занимает должность профессора Финансового университета, — вспоминает, что изначально ее модель предусматривала параллельную работу как ТФОМС и их филиалов, так и страховых компаний. Эти структуры имели примерно одинаковые полномочия и не являлись оппонентами или конкурентами.«Ввиду того, что Россия имеет специфическое географическое расположение, перед нами — командой ФФОМС, — стоял первоочередный вопрос: как довести деньги до поликлиник и больниц быстро и эффективно. Иного пути, кроме как включения в дело страховщиков, не было. Почему? Потому что фондов было еще очень мало, кадров у них было недостаточно, капитализации не предусмотрено. А страховщики уже были. Им выставили норматив для ведения дела — 5%, а также организовали все условия, выдали оборудование», — пояснил он Forbes, добавив, что в результате этой работы за страховыми компаниями было закреплено примерно 60% территорий страны.
Такая система работала примерно до 1999-х, говорит Владимир Гришин, и за это время страховщики зарекомендовали себя в качестве контрольных организаций, выполнявших внешнюю оценку качества оказания медпомощи. «Внешний контроль всегда нужен, потому что это дает определенный стимул для развития и кадрового потенциала, и уровня подготовки, и всего прочего», — уверен он.
Предполагалось, что в дальнейшем их функционал будет расширен — на их базе в рамках государственно-частного партнерства планировалось создавать больничные кассы, но для этого необходимо было провести объединение систем медицинского и социального страхования. Но сделано этого не было, так как после 1999 года сменился руководящий состав ФФОМС, и тогда же изменилась и структура всей системы ОМС. Решено было избавиться от филиалов ТФОМС в количестве 1200 точек, а финансовые потоки сосредоточить в страховых компаниях. Параллельно шло развитие добровольного медицинского страхования, что закрыло вопрос о больничных кассах.
Тем не менее, в новом законопроекте, предполагающем передачу функций страховщиков ТФОМС, Гришин видит возвращение к прежней модели: «Фактически ничего нового не делается, это возвращение в первичную модель медицинского страхования, которая присутствовала в Российской Федерации с первых дней ее существования».
Еще в 2015 году Счетная палата в своем отчете о проверке эффективности системы ОМС пересмотреть ее организационную модель. В документе отмечалось, что роль страховых медицинских организаций не всегда способствует повышению эффективности. Через два года с таким предложением бывший на тот момент первым заместителем председателя Комитета Госдумы по охране здоровья депутат Федот Тумусов, а к 2018 году фракция КПРФ подготовила законопроект об удалении страховых компаний из системы ОМС. Его авторы , что вся роль страховых медицинских организаций (СМО) сводится только к получению денег в виде штрафов от медицинских организаций. Напомним: прибыль игроков страхового медицинского рынка строится из на ведение дела — 0,8–1,1% от проходящего через страховщика финансирования и штрафов либо санкций к клиникам (если СМО обнаружило нарушения).
Но в 2019 году проект был снят с рассмотрения, так как профильный комитет по охране здоровья , указав, что именно страховые компании обеспечивают независимую экспертизу качества медицинской помощи и защищают интересы пациентов. Но тем не менее уже через год Минздрав ту же идею в узком сегменте — на уровне федеральных клиник. Так, с 2020 года ФФОМС напрямую, без участия страховых компаний, рассчитывается с федеральными клиниками. В официальном сообщении министерства на этот счет говорилось: «ФФОМС будет осуществлять расчеты за медицинскую помощь, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления такой помощи федеральными медицинскими организациями, а также займется предъявлением претензий или исков за причинение вреда здоровью застрахованного лица».
По данным на конец 2024 года, в стране 23 страховых компаний, работавших в сфере ОМС. В тройке лидеров: «СОГАЗ-Мед» — 43,87 млн застрахованных (конец 2022 года), «Капитал МС» (22,26 млн) и «МАКС-М» (20,6 млн). На десять крупнейших страховщиков приходится 92,5% всех средств, поступивших из разных источников для оплаты медицинской помощи в 2024 году, а также 93,1% всей оплаты бесплатной медпомощи. По Банка России, в 2024 году объем средств, предназначенных для оплаты медпомощи по ОМС, составлял 3,3 трлн рублей, а по итогам года на оплату услуг для 142,9 млн застрахованных потрачено 3,145 трлн рублей. На обеспечение же деятельности самих СМО в 2023 году (более свежей информации не представлено) ушло только 26,7 млрд рублей — сюда входят норматив на ведение дела и средства, полученные СМО от санкций клиникам.
Для того, чтобы стать участником страхового рынка и работать в сфере ОМС, компания должна иметь лицензию Банка России и подать уведомление в ТФОМС для включения в реестр СМО. В России медицинскими страховщиками в основном являются «дочки» компаний, которые изначально создавались для иных целей. К примеру, «СОГАЗ» — страховая группа, изначально обслуживавшая корпоративный и промышленный сектор, «МАКС» — крупный многоотраслевой страховщик, позже зарегистрировавший медицинское подразделение под ОМС («МАКС-М»), а «Капитал МС» — это бывшая «РГС-Медицина» из группы Росгосстрах, которая работала в ОМС еще с 1994 года. В 2002-м она выделилась в отдельную компанию, в 2018-м сменила название на «Капитал МС» и продолжила работать в ОМС как самостоятельный игрок.
Адвокат пациента
Опрошенные представители страхового рынка видят в законопроекте риск утраты независимого контроля, который на протяжении трех десятилетий обеспечивали страховые медорганизации. Вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Роман Щеглеватых напоминает, что одной из целей реформы Минздрав называет устранение дублирования функций между ТФОМС и СМО, однако в реальности такого дублирования нет, считает он.Кроме того, по его словам, при сопоставимом уровне финансирования — 21,2 млрд рублей у фондов и 25,5 млрд рублей у страховых компаний — объем и результативность экспертиз у страховщиков значительно выше: «В 2024 году СМО проведено 30 млн экспертиз медицинской помощи, что в 25 раз выше, чем у ТФОМС — 1,2 млн экспертиз. Результативность экспертной работы (частота выявления нарушений при оказании медицинской помощи) у СМО составила 18,3 случая с нарушениями на 100 проверенных случаев, что в 2,3 раза выше, чем у ТФОМС — 8. СМО рассмотрено 15,6 млн обращений и заявлений застрахованных лиц, что в 32 раза выше, чем у ТФОМС — 484 000 обращений и заявлений».
Щеглеватых также высказал опасение, что законопроект «открывает возможность длительной региональной монополизации страховой функции административным органом» и разрушает баланс на рынке, где частные СМО присутствуют как независимые участники и финансово заинтересованы в конкуренции за застрахованных. «Кроме того, граждане, проживающие в субъекте, где высшее должностное лицо воспользуется правом на передачу функций СМО территориальному фонду, будут поставлены в неравное положение по сравнению с теми, чьи права защищены страховщиками, — добавляет он. — Это нарушает статьи 6 и 19 Конституции РФ, закрепляющие равенство прав и свобод граждан».
Неясным, по его словам, остается и вопрос, как территориальные фонды смогут совмещать роль финансирующего органа и контролера, сохраняя беспристрастность. «Страховое сообщество серьезно озабочено предложенными нововведениями и поспешностью их рассмотрения, без обсуждений с нами и пациентским сообществом. И беспокоит даже не столько будущие колоссальные вложения государства на создание на базе ТФОМС всей необходимой инфраструктуры (хотя этот вопрос требует очень детально проработки), сколько грядущее ущемление непосредственно прав застрахованных лиц», — добавил эксперт.
Он предупреждает, что предложенная реформа вызовет рост жалоб в Росздравнадзор и Генеральную прокуратуру, что, в свою очередь, значительно увеличит объем работы этих структур. «В итоге предложенная «оптимизация» рискует обернуться не экономией, а системой с худшей защитой прав пациентов вследствие утраты внешнего контроля и адвоката для пациента в лице СМО», — заключил вице-президент ВСС.
Крупнейшие страховые компании, работающие на рынке ОМС, также придерживаются мнения, что нововведение может ослабить систему контроля. «Сегодня пациенты в любой сложной ситуации обращаются за помощью в свою СМО, и в «СОГАЗ-Мед» отмечают ощутимый рост обращений. На что жалуются? На первом месте в структуре обоснованных жалоб — неудовлетворительное оказание медицинской помощи (43%). На втором — недостоверные сведения в их медкартах, приписки (29%), на третьем — неприемлемая организация работы медицинских учреждений (14%). Число обоснованных жалоб за первое полугодие 2025-го увеличилось на 94% в сравнении с аналогичным периодом прошлого года», — говорит заместитель генерального директора «СОГАЗ-Мед» Сергей Плехов.
Сегодня у СМО есть все необходимые инструменты для защиты застрахованных, заявил он. «СМО работают для и ради застрахованных, а у территориальных фондов ОМС другие задачи. Нужно также отметить, что с учетом роста жалоб от застрахованных и отсутствием у ТФОМС необходимых ресурсов, людям будет сложнее добиться защиты своих прав, да и не всегда на это у застрахованного есть силы и возможности. При этом в получении медицинской помощи зачастую фактор времени имеет критическое значение», — говорит Плехов.
По словам генерального директора «Ингосстрах-М» Натальи Курбатовой, совмещение функций оплаты и контроля в одном органе требует еще одного, дополнительного контроля. «Риски централизации заключаются в том, что при передаче функций контроля внутрь государственных структур, снижается независимость оценки. Когда один и тот же субъект одновременно оплачивает услуги и оценивает их качество, возникает конфликт интересов, исчезает независимость контроля и увеличивается формализация проверок. В итоге проигрывает пациент: теряется объективная оценка, прозрачность и подотчетность гражданам, снижается доверие к системе. Только независимый внешний аудит позволяет не допустить ухудшения качества клиентского сопровождения и потерю независимой экспертизы при проверке работы клиник», — считает она.
Цена централизации
Руководитель Службы юридической практики СМО «Капитал МС» Даниил Борисов считает, что обсуждаемые изменения могут привести к переходу от страховой модели с элементами конкуренции и независимого контроля к более централизованной системе управления. По его мнению, для минимизации рисков необходимо наличие в законопроекте более четких и прозрачных критериев для принятия таких решений. Борисов также обращает внимание на заключение Министерства финансов, в котором говорится, что совмещение в одном органе функций оплаты медицинской помощи и контроля за ее качеством создает предпосылки для конфликта интересов и коррупционных рисков.Отказ от внешнего контроля может привести к системному снижению качества медицинской помощи. По мнению заместителя генерального директора «РЕСО-Мед» Тимура Гизитдинова, при отсутствии независимого надзора у медицинских организаций появится соблазн экономить на лечении: сокращать время приемов, отказываться от дорогостоящих обследований и откладывать операции под предлогом «оптимизации».
«Подобные меры формально будут оправданы термином «оптимизация», однако реально это приведет к снижению уровня оказания помощи пациентам. Также исчезновение независимого надзора ударит по прозрачности всей системы. Сейчас страховые обязаны публиковать отчеты о своей работе, а пациент может напрямую пожаловаться на нарушение. В новой модели жалоба будет направляться в тот же орган, который финансирует и курирует медучреждение», — говорит Гизитдинов. Эксперт добавил, что на работу независимых страховых компаний в системе ОМС уходит менее 0,9% ее бюджета — и рассчитывать на качественные перемены за счет экономии этих средств нерационально.
По словам руководителя практики «Финансирование здравоохранения» аналитической компании Eqiva Дмитрия Камаева, борьба между сторонниками и противниками СМО продолжается десятилетиями. «Одни считают, что СМО являются «прокладкой» и «двойным передаточным звеном» в бюджетных слоях системы ОМС, другие указывают на то, что страховщиков незаслуженно обделяют полномочиями и что они снимают «головную боль» терфондов по взаимодействию с пациентами. И тем не менее, за последние годы деятельность страховых медорганизаций заметно модернизировалась. Так, ежегодно происходит укрупнение компаний и консолидация вокруг крупных игроков: в 2019 году на рынке работало 34 СМО, к 2024 году осталось только 23. Большинство лиц (132,2 млн человек, или 90,5%) в 2024 году были застрахованы в девяти страховых медицинских организациях и их филиалах, 30% — в «СОГАЗ-Мед», — отмечает Камаев.
Он указывает, что за последние годы система уже неоднократно проходила этапы централизации, — например, когда с 2021 года функции финансирования и контроля федеральных медорганизаций были переданы ФФОМС, и подобные реформы, по словам эксперта, не обходились без сбоев. «Резкий перевод функций от страховщиков к фондам уже приводил к задержкам оплат и проверок, а значит, к рискам снижения доступности медицинской помощи. Этот опыт показывает, что потенциальное перераспределение полномочий требует серьезной технической и юридической подготовки», — констатирует Дмитрий Камаев.
